Nome:

Cognome:

Luogo di Nascita:

Data di Nascita (gg/mm/aaaa):

Recapito telefonico:

Via:

Numero Civico:

Città:

Provincia:

CAP:

E-mail:

Codice Fiscale:

Professione:

Psicoterapeuta
Medico
Ricercatore/Docente universitario
Pedagogista/Psicopedagogista
Altro

Sezione Regionale di appartenenza:

"Ho letto l'informativa e autorizzo al trattamento dei miei dati personali tenendo in considerazione il GDPR-Regolamento generale sulla Protezione Dati e del D.Lgs.101/208"

Dichiaro di conoscere e condividere la finalità che l’Associazione si propone e mi impegno ad approvarne ed osservarne statuto e regolamenti

Allega curriculum vitae: