Il pagamento della quota d’iscrizione potrà avvenire attraverso :
– BONIFICO BANCARIO: COORDINATE BANCARIE: AIRIPA – Banca Popolare Etica sede di Padova, Iban: IT51N0501812101000011736238, Causale: ISCRIZIONE AL CORSO IL DISTURBO VISUOSPAZIALE “NOME COGNOME DELL’ISCRITTO”

Allegare la ricevuta di pagamento al modulo sottostante:

Nome (richiesto)

Cognome (richiesto)

Email (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

Comune (richiesto)

Provincia (richiesto)

CAP (richiesto)

TEL/CELL (richiesto)

Codice Fiscale (richiesto)

Nato a (richiesto)

Nato il (richiesto)

Richesta ECM (richiesto):

Socio AIRIPA (richiesto):

Studente master o scuola specializzazione (richiesto):

Allegare l'attestazione di pagamento

Inoltre richiedo che la ricevuta venga intestata a:
( da compilare in tutte le sue parti per destinatario diverso dalla persona che si registra )

indirizzo ente:

città:

CAP:

Provincia:

Telefono:

Partita IVA:

C:F.:

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